domingo, 21 de julio de 2024

Sobre el concepto y modos de representar problemas de salud, por Mario A. Chavero

Sobre el concepto y modos de representar problemas de salud [1]                                                                          

Mario A. Chavero (Julio 2024).

 

A Débora Ferrandini (1962-2012), in memoriam.

 

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En este trabajo realizaremos un análisis del texto “Algunos problemas complejos de salud” de Débora Ferrandini y algunas consideraciones sobre la importancia de la dimensión teórico-conceptual para la praxis en salud.[2]

 

I) Críticas a algunas definiciones de salud

Al inicio de su escrito (Ferrandini, 2011) la autora realiza una crítica a la idea de la salud en tanto “ausencia de enfermedad”. Emplea una metáfora bélica para graficar la respuesta asistencial-médica que se deriva de esta visión: “... se trata de identificar un enemigo y organizarse como un ejército disciplinado para combatirlo ... [para esta lógica existen] enemigos … armamentos … estrategias de guerra … tropas … batallas” (p. 1).

A continuación aborda la definición según la cual la salud es el “completo bienestar físico, psíquico y social”,[3] refutando la misma por irrealizable y absurda: nadie puede lograr ese estado a riesgo de estar “completamente loco”. Ferrandini (2011) se pregunta por la factibilidad del cometido, de la misión de la medicina que el uso de esa concepción, genera o condiciona en el profesional, y concluye que quizá se haya exigido a la gente

 

que haga cosas imposibles: que no corran ningún riesgo. Les enseñamos que se comporten de determinada manera: que no coman ésto o aquello, cuidado como tienen las relaciones sexuales (y con quien!), que hagan ejercicio, pero no demasiado, que cuiden sus viviendas de la contaminación, que cuidado al cruzar la calle o al andar en moto ... como si las personas fueran absolutamente libres de elegir como vivir, como si las actitudes individuales fueran suficientes para construir modos de vida saludables. Cuántas veces damos consejos e indicaciones a gente que no puede llevaras a cabo por sus condiciones materiales de vida. Cuántas veces le pedimos a gente que no puede elegir qué comer que siga dietas evitando tal o cual alimento; o a jóvenes ocupados en escapar de las balas de otros jóvenes o de la policía que usen preservativos para evitar enfermedades que los matarían años después. Pero como todos sabemos que el estado de completo bienestar es imposible de lograr, que los consejos que repetimos sean imposibles de cumplir no nos detiene... . (p. 1. Énfasis añadido)

 

En todo este desarrollo la autora alude a la teoría del estilo de vida (Tesh, 1988; Krieger, 2011), sin nombrarla, sin designarla con ese nombre. Esto es muy importante pues aquí podemos ver claramente el procedimiento realizado por la autora: el reconocimiento, la identificación, de una concepción, en este caso desde una postura crítica, y la posibilidad de diferenciar en este sentido el concepto del término o palabra utilizado que, eventualmente, lo designa.

Esto es quizá más importante que la mera identificación o utilización de un término o aun de una categoría, sin esclarecer la concepción que le subyace. Es que el concepto mantiene una tensión con la categoría aunque ambos forman parte ya del terreno científico en el cual han sido elaborados a partir de ciertos términos del lenguaje. Los términos/palabras del lenguaje no científico no reconocen una relación unívoca con las categorías y conceptos. La misma palabra puede referir a diferentes conceptos; a su vez un mismo concepto puede aludirse a través de distintos términos. Las categorías guardan y cobran sentido en su relación con los conceptos sustantivos de determinada teoría.[4]

El estilo de vida en tanto teoría es abordado por autores/as anglosajones/as, principalmente. En nuestro país no es un modelo o teoría que se (re)conozca y a la cual, en consecuencia, se le preste la debida atención. A pesar de esto y quizá también en parte debido a esto, es el modo más extendido y aceptado de entender las causas de la enfermedad entre los trabajadores del sector.

La autora describe, enumera, las indicaciones y los consejos que los médicos dan habitualmente a los pacientes, los cuales implican conductas que deberían cumplir para lograr prevenir la enfermedad o detener su avance. Estos comportamientos serían, bajo la lógica criticada por la autora, de libre elección, sin tener en cuenta las determinaciones y posibilidades de los individuos o grupos. Es decir: lo mismo podrían y deberían aplicarse a un desocupado o a un trabajador con salario mínimo que a un poderoso empresario. Lo mismo a una persona que vive en situación de pobreza que a quien es dueño de una cuenta offshore, a alguien que cirujea que a quien dispone de acciones en sanatorios de medicina privados, a quien debe recurrir a comedores asistenciales que a quien tiene más que resueltas las condiciones materiales de existencia y sus necesidades de vida.[5] La simple comunicación, como prescripción médica, de lo que es necesario y conveniente en pos de la salud  ̶ y esa idea está ya considerada previamente como una abstracción, como un ideal a partir de determinada concepto de salud que no tiene en cuenta no sólo las determinaciones a que nos referimos sino tampoco los diferentes “modos de andar la vida” y de desplegar la vitalidad y potencialidades de un individuo en su contexto y grupo de pertenencia ̶  alcanzaría para lograr el cometido. Y para «llegar» al mismo, para lograr ese estado ideal, se impone el cumplimiento de esas consignas, de esas prescripciones. Si las/os pacientes no cumplen con estas será responsabilidad, o culpa, de ellas/os.

 

II) Un intento de superación de las concepciones anteriores

Ferrandini procede luego a intentar una definición superadora. Así, y citando como fuente en la cual se originó a un grupo de trabajo barrial y la recuperación de la misma realizada por el sanitarista Floreal Ferrara, propone a 

la salud como capacidad singular y colectiva para luchar contra condiciones que limitan la vida. Capacidad de luchar y desear cambiar lo que produce sufrimiento, lo que limita la vida [para lo cual] es necesario constituirse como sujeto y luchar para que los otros también lo sean. (2011, p. 1. Énfasis agregado)

Este intento por criticar y superar la definición de la OMS  ̶ definición que quizá pudo significar un avance en determinado momento, con respecto a la mera “ausencia de enfermedad” ̶  es imperioso: existe una clara relación, aunque no directa ni «mecánica», entre las concepciones conque analizamos y abordamos la realidad y las prácticas que sostenemos. Es fundamental reconocer la profunda interdependencia dialéctica entre la teoría y la práctica en una unidad superior, más rica y compleja. Es destacable también, y por eso lo hemos enfatizado en la cita, la importancia de pensar la salud como un hecho grupal o colectivo, que supone la implicación a nivel comunitario.

La idea de ampliar la capacidad vital, concebir la norma no en términos de “normal” o “normalidad”, sino como capacidad normativa para establecer nuevas pautas en las que se puedan desarrollar la potencialidad vital de un ser, había sido expresada por G. Canguilhem en su célebre obra “Lo Normal y lo Patológico” (Canguilhem, 1971).[6] En la misma relaciona la salud con lo normal, pero no en su acepción de lo que debe ser y en la clásica oposición normal/anormal sino en tanto norma, y esta como capacidad de ser normativo: “(L)a vida es polaridad...una actividad normativa… normativo es aquello que instituye normas.” (p. 92), y “...el hombre normal es el hombre normativo, el ser capaz de instituir nuevas normas, incluso orgánicas.” (p. 104, énfasis añadido).

Esta mirada es la del Canguilhem «dialéctico» y nos parece mucho más certera y productiva que esta definición de Leriche que el autor suscribe plenamente: “la salud es la vida en el silencio de los órganos” (citado en Canguilhem, 1983, p. 63). Tanto se identifica con ella que años más tarde acuñará esta propia: “la salud [es] la vida en la discreción de las relaciones sociales” (Canguilhem, 2004, p. 49). Pero ¿cabe representar este fenómeno con el “silencio discreto” de los órganos y las relaciones sociales? ¿Qué decir entonces de las llamadas “enfermedades silenciosas” que no hacen hablar a los órganos hasta que la voz  ̶ a veces ya solo débil y postrero susurro ̶ de estos llega demasiado tarde?

La salud no es vida en el silencio de los órganos ni en la discreción de las relaciones sociales. Antes bien, y siguiendo el sentido antedicho de normativo que nos brinda el propio epistemólogo francés, podríamos considerarla como la capacidad normativa de los seres humanos para establecer nuevas pautas en las que poder desarrollar su potencialidad vital, lidiando con, y superando, las limitaciones que les impone su medio. Pero a la definición precedente que contempla exclusivamente las limitaciones que impone “el medio” habría que agregarle: y la propia existencia del ser vivo. Pues no se trata únicamente de la conformación del concepto salud-enfermedad como par, como opuesto diádico, como polaridad «a secas», sino que, para poder pensarla estrictamente en términos dialécticos, debemos avizorar, contemplar, un tercer término o momento que pueda llegar a subsumir y dé sentido retrospectivo a los «polos» que le dan vida, a la vez que guarde en su conformación esos momentos anteriores. Pues tampoco nos parece adecuado pensar este par como “estados”, tal como sugiere Canguilhem. En algunos países de América Latina, desde determinados sectores del pensamiento sanitario[7] se ha avanzado en ciertos desarrollos teóricos, intentado dar cuenta de dicho movimiento. La noción de proceso pretende dar cuenta del dinamismo inherente a este fenómeno, incorporando posteriormente el término atención o cuidado a los «momentos» anteriores, quedando caracterizado entonces como proceso salud-enfermedad-atención. Pero tal concepto se ve limitado sino se logra insertarlo en una perspectiva que habilite la mediación desde y hacia la totalidad social. Una posibilidad para superar este impasse sería quizá avanzar hacia una concepción de praxis en salud, siendo esta a su vez un momento de la praxis social en su conjunto. Esto sugiere que los diferentes conceptos y categorías correspondientes a aspectos o momentos parciales de la salud  pueden abstraerse (en términos dialécticos)[8] para su análisis y consideración pero siempre entendidos como partes de un todo, como momentos que pertenecen y aspiran a la totalización. Así, partiendo de entender la salud como una praxis social, compleja, interdisciplinar, intersectorial, reconociendo su historicidad, podemos proceder luego a identificar sus categorías más simples (véase Marx, 2001, p. 20-30) y avanzar en su análisis. Luego de haber analizado estas, reconociendo sus determinaciones, podemos incorporarlas nuevamente en la totalidad de la que real y dinámicamente forman parte y que solo «diseccionamos» a fines analíticos. Se intenta subrayar aquí, a modo de estimular el debate y al mismo tiempo delinear una posición, la necesidad de sustentar una visión dialéctica para intervenir sobre el campo sanitario. Señalar asimismo los límites de toda definición y conceptualización que pretenda transformar un complejísimo proceso como el que se discute en un «estado» de «cosas», entificándolo, cosificándolo, como el que promueve y habilita la visión y «paradigma» positivista y adialéctico predominante en este ámbito.  

 

III) La imagen del árbol

A continuación de los puntos anteriores Ferrandini propone un ejercicio para teorizar como “la historia va generando condiciones que limitan la vida” (Ferrandini, 2011, p. 2): a los fines de abordar un problema sanitario propone utilizar la imagen de un árbol e ir situando los fenómenos a analizar en las partes constituyentes de aquel  ̶ raíces, tronco, ramas y follaje ̶  para establecer la “capacidad relativa” de cada una en la explicación del problema en cuestión.

Tomando como ejemplo el alcoholismo, va ubicando en forma jerárquica distintas momentos y manifestaciones de este problema. Plantea que la “desocupación” se ubicaría en la raíz, la “violencia doméstica” en el tronco, la “deserción escolar” en las ramas más gruesas, el “consumo complicado” de alcohol en las ramas más periféricas, y por último el “daño hepático y el aislamiento social” como parte del follaje (Ferrandini, 2011, p. 2-3).

Consideramos que este es un ejercicio que permite una intelección a la vez ágil y eficaz para el análisis de un problema sanitario sin renunciar al «contexto» ni a la génesis- historia del mismo. Pero lo analizaremos críticamente.

1) La tierra como fundamento, como base. El árbol, y vida en general, como producto. Pensamos que la imagen debería incorporar, en y desde el mismo comienzo, el elemento necesario e imprescindible sin el cual el árbol no podría ni siquiera existir: la tierra  ̶ tierra-naturaleza ̶ que constituye el sostén físico-material y que le brinda el sustento vital.[9] Este es el fundamento, el nivel en donde surge, donde se genera el árbol. La tierra-naturaleza es el nivel, el elemento en el que tiene lugar la vida biológica en general de todas las especies y en el que se despliega la vida social de los hechos específicamente humanos, los procesos vitales y las enfermedades; y donde se sustenta la producción, de esto y de todo lo demás, y la posibilidad misma de la mera existencia del árbol, de su conservación, que representa ya un producto de la tierra, lo generado por esta.

2) Es cierto que el árbol conforma un “todo orgánico” (Schmidt, 1977) con la tierra-naturaleza, una totalidad en la cual los distintos momentos se encuentran íntimamente imbricados y sólo es posible separarlos, abstraerlos, mediante el análisis categorial. Tomando los términos marxianos de análisis de la producción social: el momento de la producción se interpenetra con el de la distribución  ̶ y luego, con el del cambio y del consumo ̶  donde se realiza el producto, lo generado. Pero también lo es que entre los momentos, los términos, de este todo orgánico hay uno que constituye el “verdadero punto de partida y por ello también el predominante(Marx, 2001, p. 14): el de la producción, que determina a los demás.

3) Es por ello, creemos, que hay que empezar por la tierra, por la naturaleza. Esta instancia no puede pasarse por alto. La producción, el nivel donde se organiza y define la propia ubicación y tipo de relación de los grupos humanos con los medios de producción, que determina ya una “primera distribución” de esos medios y recursos: la posesión o no de los mismos; y el lugar en la estructura productiva que determinará la distribución de los bienes, recursos, posibilidades que se generan en aquél y que luego se evidencian, se manifiestan, adquieren una forma fenoménica en los niveles de la distribución, cambio y consumo. Para el ejemplo que nos ocupa y siguiendo con la figura del árbol pero ahora «ampliada»: en la tierra se ubicaría el sistema de producción que genera lo que sería ya un segundo momento, una consecuencia eminentemente social, la “raíz”: un nivel necesario de desocupación  ̶ el llamado “ejercito industrial de reserva” ̶ . Esto puede parecer una nimiedad, pero no considerar a la desocupación como un efecto de determinado modo de organizar la producción social, sería concebirla como inevitable y «natural». Y si no la consideramos como natural, significa que hay otra forma de producir sin la necesidad inevitable de dicha desocupación, aunque sí sea inevitable y aún necesario, en grados variables, para este modo de producción. Esa otra forma implica que esa “raíz”  ̶ la  desocupación, estar desocupado/a ̶  es ya una primera manifestación, ya un primer efecto de una determinada matriz productiva, no el fundamento, desde la que se desarrolla luego el resto del “árbol”.

No podemos obviar este punto ya que en el modelo empleado en el texto analizado se ubica a la desocupación como la base desde la que se desarrolla luego el resto del “árbol” del alcoholismo. Y este problema o enfermedad no sólo se verifica en los desocupados: también, obviamente, en quienes tienen trabajo y aún en las «clases acomodadas». Claro que el alcoholismo que se da en las distintas clases, en un primer nivel de análisis muy general, es muy diferente y los recursos para poder enfrentar un problema como este y hacerle frente difieren de manera ostensible según la clase social, o grupo, de pertenencia; y al interior de estas, además, el hecho por ejemplo de contar o no con trabajo, con grupos o relaciones afectivas continentes, etc. son determinaciones importantes de las posibilidades en el momento de un eventual proceso asistencial/terapéutico.

IV) A modo de conclusión

Estas reflexiones intentan inscribirse en una línea de pensamiento crítico que aporte al conocimiento de los procesos de salud-enfermedad de los grupos poblacionales en nuestro medio. La necesidad de tematizar correctamente los problemas sanitarios prioritarios de las comunidades en las cuales desempeñamos nuestro trabajo depende en gran medida de reconocer la fundamental importancia de la teoría en nuestra práctica y de contar con espacios para la discusión y explicitación de los marcos teóricos que justifican y orientan las prácticas del sector. Esto constituye un problema de primer orden que no merece habitualmente la debida atención y que incluso llega a despreciarse en pos de un pragmatismo eficientista y productivista disfrazado con distintos argumentos o términos convenientemente edulcorados. Las tan cacareadas «buenas prácticas» jamás pueden ser tales sino hay condiciones de trabajo que permitan desarrollarlas y posibilidad de revisar y discutir los aspectos teórico-epistemológicos que se relacionan en un ida y vuelta con la práctica y dan lugar en definitiva a las diferentes «praxis» sanitarias.

Existe, creemos, un enorme malentendido: las eventuales críticas que se hacen a teorías o autores/as se reducen muchas veces a una exégesis laudatoria o a la «lapidación», esta última habitualmente a través de la conveniente e imprescindible creación de «muñecos de paja» a lo que luego «despachará» con facilidad. En tanto que a través de la exégesis la supuesta «crítica», lejos del reconocimiento que supuestamente se pretende, se encamina a la consagración dogmática.

Nuestra concepción es la opuesta: el respetar intelectualmente a alguien es discutir críticamente su obra o texto, manifestarle nuestros puntos de vista, estar parcial o completamente de acuerdo o en desacuerdo solo a partir y a través de la argumentación. Es la única forma de que una producción teórica tenga vida y pueda seguir respirando y latiendo en la praxis. Si lo merece, claro.

El diálogo que hemos querido sostener con Débora Ferrandini y el aporte que hemos pretendido hacer a la potente propuesta hecha por ella surge de esta visión y finaliza enredándose con la «ingenua pregunta» lanzada por un trovador uruguayo:


Yo pregunto si en la tierra/
nunca habrá pensado usted/
que si las manos son nuestras/
es nuestro lo que nos den.

 

 

 

Bibliografía

Canguilhem, G. (1971). Lo Normal y lo Patológico. México: Siglo XXI.

Canguilhem, G.  (2004). Salud: concepto vulgar y cuestión filosófica. En: Canguilhem, G.  Escritos sobre la medicina.  Buenos Aires: Amorrortu.

Chavero, M. (Mayo 2013). La judicialización como estrategia de acceso a la salud y sus limitaciones. Si Salud no es un derecho…seguro será un izquierdo. En M. Taboada (Presidencia), Diálogos Pluriculturales para la Equidad. IV Congreso Argentino Latinoamericano de Derechos Humanos. Rosario / Argentina.

Dussel, E. (2006). Kategorie. UAM-Iz., México. Recuperado de: https://marxismocritico.com/wp-content/uploads/2011/10/kategorie.pdf

Ferrandini, D. (2011). Algunos problemas complejos de salud. Mimeo. Recuperado de: https://www.ms.gba.gov.ar/ssps/capacitacion/cursos/ConcepcionesSalud-Ferrandini.pdf

Krieger, N. (2011). Epidemiology and the People’s Health. Theory and context. New York: Oxford University Press.

Marx, C. (2001). Introducción a las Crítica de la Economía Política (1857). En: Elementos fundamentales para la crítica de la economía política (Grundrisse) 1857-1858. Vol. I. México: Siglo XXI.

Marx, K. Glosas marginales al Programa del Partido Obrero Alemán (Crítica al Programa de Gotha) [1875]. En: Carlos Marx y Federico Engels. Obras Escogidas. Tomo II (1963). La Habana: Editorial Política.

Organización Mundial de la Salud (1946). Constitución de la Organización Mundial de la Salud. En: OMS. Documentos Básicos, 2014, Ginebra. Recuperado de:  https://www.who.int/es/about/governance/constitution

Samaja, J. (1999). Epistemología y Metodología. Elementos para una teoría de la investigación científica. (3ª Edic.). Buenos Aires: Eudeba.

Schmidt, A. (1977). El concepto de naturaleza en Marx. Madrid: Siglo XXI.

Tesh, S.N. (1988). Hidden Arguments. Political Ideology and Disease Prevention Policy. New Jersey: Rutgers University Press.



[1] Una versión anterior de este texto fue utilizado como material de estudio de la materia electiva Salud Pública: aspectos históricos y epistemológicos. Perspectivas y debates actuales. Facultad de Ciencias Médicas, UNR, año 2018.

[2] Aclaración sobre usos tipográficos: en este texto se usaron dos tipos de comillas: las comillas inglesas  (“ ”) para las citas textuales de diversos textos utilizados; las comillas angulares (« ») para indicar cuando una palabra o expresión está siendo mencionada y no citada textualmente, o en el caso de un uso metafórico. 

[3] “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. La definición procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados y entró en vigor el 7 de abril de 1948 (OMS, 2014 [1946], p. 1).

[4] Según Dussel (2006) las categorías serían el “momento analítico [del concepto]” (p. 2) o “formas … configuraciones … a través de los cuales … el concepto es desarrollado … instrumentos metodológicos para efectuar la explicación y la interpretación de los fenómenos...” (p. 3). Habitualmente se descuida esta cuestión. Y así llegamos a la proliferación de términos «políticamente correctos», consagrados por el uso y abuso academicista, que se reproducen siguiendo las modas de turno, sin preocupación por su significado profundo ni por la validez heurística en términos de representación y poder explicativo de la realidad.

[5] Si bien es cierto que en la práctica asistencial las prescripciones eventualmente podrían «adaptarse» a las características del paciente en cuestión. Pero aun si esto fuera así el abordaje clínico sigue rigiéndose por la misma lógica y sólo se confronta con las eventuales limitaciones y dificultades de algunas personas  para poder cumplir las indicaciones/prescripciones. En su texto Ferrandini se concentra en las intervenciones médicas de la dimensión clínica, fundamentalmente; pero hacemos notar que la misma concepción predomina en las intervenciones de la órbita de la Salud Pública.

[6] En lo que sigue nos basamos en algunas reflexiones ya expuestas en un trabajo anterior (Chavero, 2013).

[7] Nos referimos aquí, por ejemplo, a algunas corrientes en salud tales como la Medicina Social o la Salud Colectiva, que pueden considerarse vastos y complejos movimientos sanitario-políticos, guardando algunas similitudes y reconociendo diferencias entre ellos.

[8] Tal como da cuenta la vasta literatura existente sobre el método dialéctico, o del “el ascenso de los abstracto a lo concreto”. Véase, entre otros: Marx, 2001, p. 20-30; Samaja, 1999, p. 111-116.

[9] Marx destaca este punto en su “Crítica al Programa de Gotha”. En el mismo comienzo del texto, criticando la tesis que propugnaba dicho Programa –que rezaba: “El trabajo es la fuente de toda riqueza y de toda cultura”– sostiene que no es sólo el trabajo sino también la naturaleza la fuente de los valores de uso, ya que si se escamotea esta cuestión y se atribuye al trabajo una “fuerza creadora sobrenatural”, se pierde de vista la apropiación de la naturaleza  ̶ tierra, recursos naturales, etc. ̶  que tiene lugar mediante la propiedad/apropiación privada de los medios de producción; incluida, claro está, la propia tierra  (Marx, 1963, p. 227).


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